Imagine a seguinte situação
hipotética:
Regina foi diagnosticada com
câncer de mama. Seu médico oncologista prescreveu um tratamento que incluía
quimioterapia e o medicamento Abemaciclibe 150mg, um antineoplásico oral que
age impedindo a proliferação das células cancerosas. Vale ressaltar que se
trata de medicamento registrado na Anvisa.
Regina era beneficiária de um
plano de saúde há vários anos e solicitou a cobertura do tratamento prescrito.
A operadora do plano autorizou a
quimioterapia, mas negou o fornecimento do Abemaciclibe, alegando que se trata
de medicamento oral e que só seria indicado em casos de câncer metastático
(quando a doença já se espalhou para outros órgãos), como tratamento paliativo.
A recusa da operadora foi
legítima?
NÃO.
É abusiva a negativa de cobertura
por planos de saúde de medicamentos antineoplásicos orais prescritos por médico
assistente para tratamento de câncer.
O STJ já decidiu inúmeras vezes
que a operadora de saúde não pode negar cobertura para tratamentos essenciais,
especialmente aqueles registrados na Anvisa e indicados para a patologia do
paciente.
É importante relembrar a função
social dos contratos de plano de saúde, afastando-se cláusulas contratuais ou
interpretações que possam restringir o direito do consumidor à assistência
médica necessária.
No caso concreto, a operadora de
plano de saúde sustentou que o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS deveria
ser interpretado de forma taxativa, ou seja, que somente os tratamentos
expressamente previstos deveriam ser cobertos.
O STJ afirmou que,
independentemente da natureza do rol da ANS, os planos de saúde não podem
recusar a cobertura de tratamentos oncológicos essenciais.
Assim, a negativa da operadora de
plano de saúde configura prática abusiva, contrariando normas do Código de
Defesa do Consumidor (CDC) e da Lei dos Planos de Saúde.
Em suma:
Considera-se abusiva a negativa, pela operadora de
plano de saúde, de cobertura de medicamento antineoplásico oral indicado para o
tratamento contra o câncer.
STJ. 2ª Seção.
AgInt nos EREsp 2.117.477-SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 11/12/2024 (Info
23 - Edição Extraordinária).
No mesmo sentido:
A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS não importa
para fins de análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de
câncer.
STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 2.057.814-SP, Rel. Min. Moura
Ribeiro, julgado em 29/5/2023 (Info 12 – Edição Extraordinária).
STJ. 4ª Turma. AgInt no REsp 2.017.851-SP, Rel. Min. Marco
Buzzi, julgado em 26/2/2024 (Info 808).
