O plano de saúde é obrigado a cobrir, de forma ilimitada, as terapias prescritas ao paciente com Síndrome de Down Avise para o maior número de pessoas que precisam saber disso!

Imagine a seguinte situação hipotética:

Pablo, criança de 8 anos, é uma pessoa com síndrome de Down.

O médico que o atende prescreveu um tratamento multidisciplinar contínuo, incluindo sessões de fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional para auxiliar em seu desenvolvimento.

O plano de saúde, contudo, recusou-se a cobrir integralmente o tratamento, alegando que o contrato limitava o número de sessões anuais para essas terapias.

Além disso, a operadora argumentou que alguns dos métodos prescritos eram experimentais e envolviam o uso de órteses e próteses, que estariam expressamente excluídos da cobertura contratual.

Pablo, representado por seus pais, ajuizou ação contra o plano pleiteando a cobertura integral do tratamento prescrito.

O pedido de Pablo encontra amparo na jurisprudência do STJ?

SIM.

A operadora de saúde tem o dever de fornecer os tratamentos prescritos, sendo considerada abusiva qualquer limitação imposta, especialmente quando a restrição do número de sessões de terapia é incompatível com a função social dos contratos e com os princípios constitucionais. Isso é ainda mais evidente em contratos de plano de saúde, como no caso em questão, em que uma criança de apenas 8 (oito) anos de idade, com deficiência física, tem suas interações sociais diretamente impactadas pelas limitações de sua condição. Essa situação coloca o paciente em desvantagem evidente frente ao prestador de serviço, caracterizando-o como um consumidor vulnerável.

O STJ tem entendimento consolidado no sentido de que, nos casos de pacientes com Síndrome de Down, o plano de saúde tem a obrigação de cobrir, de forma ilimitada, as terapias prescritas.

Nesse sentido:

Jurisprudência em Teses (Ed. 213):

Em suma:

DOD Plus – informações complementares

Resolução Normativa 539/2022 da ANS

No dia 01/07/2022, entrou em vigor a Resolução Normativa n. 539/2022, por meio da qual a ANS ampliou as regras de cobertura para tratamentos de transtornos globais de desenvolvimento.

Em suma, por meio dessa RN ficou estabelecida a “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”.

Nesses casos, a operadora deverá oferecer o atendimento indicado pelo médico assistente, sem limitação de sessões.

Mas o que são os “transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”?

Trata-se de uma categoria da Classificação Internacional de Doenças e Transtornos Mentais que inclui diversos transtornos e condições com sintomas semelhantes.

De acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10) são considerados transtornos globais do desenvolvimento:

• Autismo infantil (CID 10 – F84.0)

• Autismo atípico (CID 10 – F84.1)

• Síndrome de Rett (CID 10 – F84.2)

• Outro transtorno desintegrativo da infância (CID 10 – F84.3)

• Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados (CID 10 – F84.4)

• Síndrome de Asperger (CID 10 – F84.5)

• Outros transtornos globais do desenvolvimento (CID 10 – F84.8)

• Transtornos globais não especificados do desenvolvimento (CID 10 – F84.9).

Note, portanto, que a Síndrome de Down não está enquadrada na CID-10 F84.

O fato de a Síndrome de Down não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de as operadoras de planos de saúde fornecerem cobertura de terapia multidisciplinar, sem limite de sessões, prescrita a beneficiário

A propósito, não é outro o entendimento da ANS:

“Importante esclarecer que as operadoras de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoas com condições tais como paralisia cerebral e Síndrome de Down que apresentem transtornos global do desenvolvimento.” (<https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/periodo-eleitoral/ans-amplia-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento).