Nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova

EM JUNHO DE 2022, O STJ DECIDIU O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS ERA TAXATIVO

Imagine a seguinte situação hipotética:

João, cliente da Unimed, estava acometido de uma doença grave.

Seu médico receitou determinado tratamento hospitalar contínuo, que o paciente é obrigado a realizar todos os meses.

Ocorre que o plano de saúde não autorizou o custeio, argumentando que esse tratamento não estava no rol de procedimentos previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Diante disso, João ajuizou ação contra a Unimed sustentando a tese de que o rol de procedimentos e eventos da ANS é meramente explicativo (e não exaustivo). Assim, o autor pediu que o plano de saúde fosse condenado a custear, todos os meses, esse tratamento.

 

O que decidiu o STJ? O rol de procedimentos e eventos da ANS é meramente explicativo ou taxativo?

Antes de responder à pergunta, vamos entender melhor o tema.

 

O que é a ANS?

ANS é a sigla para Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Trata-se de uma autarquia sob regime especial criada pela Lei nº 9.961/2000.

 

Competência para elaborar a lista de procedimentos

Uma das atribuições da ANS é a de elaborar uma lista de procedimentos que deverão ser custeados pelas operadoras de planos de saúde. Essa competência está prevista no art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000:

 

Obs: a Lei nº 9.656/98 é a Lei dos Planos de Saúde.

Assim, a ANS prepara uma lista de tratamentos que deverão ser obrigatoriamente fornecidos pelos planos de saúde.

O art. 10, § 4º da Lei nº 9.656/98 também confere essa atribuição à ANS.

 

Esse rol da ANS é obrigatório para os planos de saúde? Em outras palavras, se o tratamento estiver ali previsto, o plano de saúde deverá fornecer?

SIM. Trata-se de um rol de procedimentos de cobertura obrigatória.

 

Onde está, atualmente, previsto esse rol?

Na Resolução Normativa RN nº 428/2017, atualizada pela RN 439/2018.

 

Diretrizes técnicas que norteiam a elaboração deste rol

O rol da ANS, em consonância com o Direito Comparado, foi elaborado com base em diretrizes técnicas que levaram em consideração:

a) os princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS;

b) a observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e

c) o resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.

 

Retomando o tema: qual é a natureza do rol de procedimentos e eventos da ANS?

Em junho de 2022, a 2ª Seção do STJ decidiu que o rol era, em regra, TAXATIVO, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Na ocasião, foram adotados os seguintes parâmetros para a apreciação de casos concretos:

 

EM SET/2022, FOI APROVADA A LEI 14.454/2022, EDITADA PARA ALTERAR O ENTENDIMENTO DO STJ

A decisão do STJ acima mencionada causou uma grande mobilização popular, porque sua repercussão atingia especialmente pessoas com deficiência e com doenças raras, que necessitam de tratamentos muitas vezes ainda não incorporados pela ANS.

Diante desse cenário, o Congresso Nacional editou a Lei nº 14.454/2022, que buscou superar o entendimento firmado pelo STJ no EREsp 1.886.929-SP.

A Lei nº 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), incluindo o § 12, que prevê o caráter exemplificativo do rol da ANS (o dispositivo passou a falar em “referência básica”, ou seja, um mínimo de procedimentos). Veja:

 

Vale ressaltar, contudo, que, para o plano de saúde ser compelido a custear, é necessário que esteja comprovada a eficácia do tratamento ou procedimento, nos termos do § 13, também inserido:

 

Obs: a Lei nº 14.454/2022 entrou em vigor no dia 22/09/2022.

 

STJ DECIDIU QUE A LEI 14.454/2022 ALTEROU A CONFIGURAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS, MAS QUE ESSA MUDANÇA NÃO É RETROATIVA

Alegação de que a Lei nº 14.454/2022 seria uma forma de interpretação autêntica e deveria ser aplicada retroativamente

Vamos voltar à nossa situação hipotética:

Suponhamos que, em janeiro de 2022, João ajuizou a ação contra o plano de saúde sustentando a tese de que o rol procedimentos e eventos da ANS é meramente explicativo (e não exaustivo). Assim, o autor pediu que o plano de saúde fosse condenado a custear, todos os meses, esse tratamento.

Em junho de 2022, o juiz, invocando a decisão do STJ no EREsp 1.886.929/SP, julgou o pedido improcedente sob o argumento de que o rol seria taxativo.

Em setembro de 2022, o TJ manteve a sentença.

Três dias depois do acórdão do TJ, entrou em vigor a Lei nº 14.454/2022.

Diante disso, João interpôs recurso especial alegando o seguinte:

- o STJ, de fato, nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, decidiu que o rol da ANS seria taxativo;

- ocorre que o Congresso Nacional, órgão responsável pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), editou a Lei nº 14.454/2022, afirmando que o rol é exemplificativo;

- isso significa que o Congresso Nacional, ao editar a Lei nº 14.454/2022, realizou uma interpretação autêntica para espancar qualquer dúvida sobre a natureza exemplificativa do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, mesmo com os temperamentos do § 13, acrescentado ao art. 10 da Lei nº 9.656/98.

 

João argumentou, então, que as disposições da Lei nº 14.454/2022 deveriam ser aplicadas retroativamente para os processos que ainda estivessem em curso. Em outras palavras, João afirmou: como meu processo ainda não foi julgado, deve-se aplicar a Lei nº 14.454/2022 a fim de que o plano de saúde seja obrigado a ressarcir os custos que estou tendo mensalmente desde janeiro de 2022, quando ingressei com a ação e o plano foi citado.

Assim, o rol exemplificativo da Lei nº 14.454/2022 deve ser aplicado retroativamente.

 

O STJ concordou com essa tese?

NÃO.

A Lei nº 14.454/2022 modificou o formato da lista da ANS. Em razão disso, o Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, redator para o acórdão, afirmou que não faz mais sentido discutir se o rol é taxativo ou exemplificativo. Confira as exatas palavras do Ministro:

(...) a Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.

Assim, com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo.

Cabe ressaltar que os efeitos práticos do ‘rol taxativo mitigado’ ou do ‘rol exemplificativo mitigado’ serão similares, isto é, tais efeitos ultrapassam eventuais rótulos reducionistas (...)”

 

Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o procedimento de análise do deferimento, ou não, do tratamento pode ser assim resumido:

 

Como argumento para negar a retroatividade, o STJ afirmou o seguinte: ainda que se cogite que a alteração legislativa promovida pela Lei nº 14.454/2022 foi uma forma de “interpretação autêntica”, mesmo assim essa mudança não produz efeitos retroativos, operando apenas efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador. É o que defende Carlos Maximiliano:

“92 - Opera-se a exegese autêntica, em regra, por meio de disposição geral, e, ainda que defeituosa, injusta, em desacordo com o verdadeiro espírito do texto primitivo, prevalece enquanto não a revoga o Poder Legislativo; é obrigatória, deve ser observada por autoridades e particulares. Entretanto só se aplica aos casos futuros, não vigora desde a data do ato interpretado, respeita os direitos adquiridos em consequência da maneira de entender um dispositivo por parte do Judiciário, ou do Executivo.

(...)

Por outro lado, é quase impossível fazer uma norma exclusivamente interpretativa, simples declaração do sentido e alcance de outra; em verdade, o que se apresenta com esse caráter, é uma nova regra, semelhante à primeira e desta modificadora de modo quase imperceptível. (...)”

(MAXIMILIANO, Carlos. Hermenêutica e Aplicação do Direito. 18ª ed., Rio de Janeiro: Forense, 1999, p. 88)

 

Em âmbito cível, vigora o Princípio da Irretroatividade, de forma que a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido.

 

Vale ressaltar, contudo, que a Lei nº 14.454/2022, embora não possa retroagir, aplica-se imediatamente a partir de sua vigência para os tratamentos pendentes

Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo.

Dessa forma, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova.

Na prática significa o que para João:

- até 21/09/2022, o plano de saúde não é obrigado a pagar para ele o tratamento prescrito. Isso porque até essa data, vigorava o rol taxativo e a Lei nº 14.454/2022 não pode retroagir para mudar essa situação;

- no dia 22/09/2022, entrou em vigor a Lei nº 14.454/2022. Essa lei tem aplicação imediata (e não retroativa). Isso significa que, a partir dessa data, o plano de saúde passou a ser obrigado a custear o tratamento, preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98.

 

A respeito dos graus de retroatividade, cumpre colacionar o seguinte trecho do voto proferido pelo Min. Roberto Barroso na ADI nº 1.220/DF:

“6. (...) Seguindo essa lógica, a retroatividade máxima ocorre 'quando a lei nova abrange a coisa julgada (sentença irrecorrível) ou os fatos jurídicos consumados'; a retroatividade média se dá 'quando a lei nova

atinge os direitos exigíveis, mas não realizados antes de sua vigência'; a retroatividade mínima sucede 'quando a lei nova atinge apenas os efeitos dos fatos anteriores, verificados após a sua entrada em vigor'. De acordo com distinção feita pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADC 29, Rel. Min. Luiz Fux, j. em 16.02.2012, a retroatividade mínima se diferencia das hipóteses em que ocorre a aplicação imediata da lei porque 'enquanto nesta [retroatividade mínima] são alteradas, por lei, as consequências jurídicas de fatos ocorridos anteriormente – consequências estas certas e previsíveis ao tempo da ocorrência do fato –, naquela [aplicação imediata da lei] a lei atribui novos efeitos jurídicos, a partir de sua edição, a fatos ocorridos anteriormente'.

7. A jurisprudência do Supremo Tribunal Federal não considera possível que a lei disponha retroativamente, ainda que veicule normas de ordem pública (RE 204.769, Rel. Min. Celso de Mello, j. em 10.12.1996). A Corte admite, no entanto, a aplicação imediata de leis que estipulem regras que não possam ser modificadas pela vontade das partes, para alcançar direitos ainda não adquiridos sob a vigência de lei anterior.” (STF, ADI nº 1.220/DF, Rel. Min. ROBERTO BARROSO, DJe 13/3/2020).

 

É por isso que não se pode agregar efeito retroativo à nova lei, ainda que com base em interpretação que busque resgatar, com temperamentos, entendimentos jurisprudenciais já superados.

Logo, deve ser mantida a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos.

 

Em suma:

 

Pela relevância do assunto, confira alguns trechos da ementa: