É ilícita a conduta da operadora de plano de saúde que nega a inscrição de recém-nascido no plano de saúde de titularidade de avô, sendo a genitora dependente/beneficiária desse plano

Imagine a seguinte situação hipotética:

Tiago, filho de Mariana (17 anos), nasceu prematuro e com peso abaixo do indicado, e necessitou de cuidados de urgência e emergência, razão pela qual foi internado na UTI Neonatal.

Mariana é beneficiária dependente do plano de saúde XX, contratado por seu pai Mariano.

Recapitulando:

• Mariano: titular do plano de saúde (pai de Mariana).

• Mariana: menor dependente do pai no plano de saúde.

• Tiago: filho de Mariana e neto de Mariano.

A operadora se recusou a incluir Tiago, o recém-nascido, no plano de saúde, sob o argumento de que o titular do plano era Mariano, avô de Tiago, e, por isso, o bebê não faria jus à qualificação de dependente.

Agiu corretamente o plano de saúde?

NÃO.

A operadora é obrigada a inscrever o recém-nascido, filho de dependente e neto do titular, no plano de saúde, na condição de dependente, quando houver requerimento administrativo.

É o que se depreende do art. 12, III, “b”, da Lei nº 9.656/98 c/c o art. 21, II e III, da RN-ANS nº 465/2021:

A opção de inscrição do recém-nascido no plano de saúde é para filho do titular, bem como para filho de seu dependente. A lei emprega o termo “consumidor”, possibilitando a inscrição não só do neonato filho do titular, mas também de seu neto no plano de saúde, na condição de dependente e não de agregado.

Independentemente de haver inscrição do recém-nascido no plano de saúde do beneficiário-consumidor, da segmentação hospitalar com obstetrícia, possui o neonato proteção assistencial nos primeiros 30 (trinta) dias depois do parto, sendo considerado, nesse período, um usuário por equiparação, ao lado, portanto, de seu genitor titular ou genitor dependente (art. 12, III, “a”, da Lei nº 9.656/98).

Assim, conclui-se que:

Vimos acima que Tiago tem direito de se inscrever no plano de saúde. Vamos imaginar, contudo, que ele não tivesse direito. Neste caso, o plano de saúde poderia interromper o tratamento após esgotado o prazo de 30 dias, mesmo que Tiago ainda não tivesse recebido alta?

NÃO.

Se a criança ainda não se recuperou, o esgotamento do prazo de 30 (trinta) dias após o parto não pode provocar a descontinuidade do tratamento médico-hospitalar, devendo haver a extensão do trintídio legal até a alta médica do recém-nascido.

O recém-nascido sem inscrição no plano de saúde não pode ficar ao desamparo enquanto perdurar sua terapia, sendo sua situação análoga à do beneficiário sob tratamento médico, cujo plano coletivo foi extinto. Em ambas as hipóteses deve haver o custeio temporário, pela operadora, das despesas assistenciais até a alta médica, em observância aos princípios da boa-fé, da função social do contrato, da segurança jurídica e da dignidade da pessoa humana.

Nessas situações, exaurido o prazo legal, o neonato não inscrito, a título de contraprestação, deve ser considerado como se inscrito fosse, mesmo que provisoriamente, o que lhe acarreta não o ressarcimento de despesas conforme os valores de tabela da operadora, mas o recolhimento de quantias correspondentes a mensalidades de sua categoria, a exemplo também do que acontece com os beneficiários sob tratamento assistencial em planos extintos.

Desse modo:

DOD Plus – relembre o julgado abaixo que corrobora o que foi explicado acima:

Imagine a seguinte situação hipotética:

Regina é cliente de um plano de saúde.

Vale ressaltar que seu contrato oferece cobertura inclusive para tratamento obstétrico.

Regina ficou grávida e deu à luz a Lucas.

Ocorre que o bebê apresentou problema cardíaco ao nascer e necessitou de cirurgia.

Indaga-se: o plano de saúde é obrigado a oferecer cobertura a esse recém-nascido?

SIM. O art. 12 da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) prevê diversas modalidades de planos de saúde, estabelecendo os serviços que são incluídos.

No caso de ter sido contratado o plano com atendimento obstétrico, esse serviço abrange também a cobertura assistencial do recém-nascido nos 30 primeiros dias após o parto. Veja:

Importante explicar que para ter direito ao atendimento, não é necessário que o recém-nascido esteja incluído ou seja cadastrado no plano. Esse é um direito que decorre do simples fato de ser filho do cliente do plano.

Em suma, o plano de saúde deve autorizar o tratamento do recém-nascido sem impor dificuldades, considerando que a Lei nº 9.656/98 garante este direito.

É importante alertar, no entanto, que, mesmo já recebendo o tratamento, o filho recém-nascido deverá ser inscrito no plano de saúde no prazo de 30 dias para ter direito de se tornar dependente do titular (pai ou mãe), sem a exigência de carência:

Voltando ao caso concreto:

No caso, logo após o parto, o neonato foi submetido à cirurgia cardíaca. O plano custeou o procedimento.

Ocorre que Lucas necessitou de internação hospitalar por período superior a 30 dias.

Diante daquele cenário de desespero por conta da internação, os pais de Lucas nem o inscreveram como dependente no plano de saúde da genitora.

Logo, após o 30º dia, o plano não mais aceitou custear as despesas de internação de Lucas.

Agiu corretamente o plano?

NÃO. Vamos entender com calma.

O art. 12, III, “a”, da Lei nº 9.656/98 estabelece verdadeira garantia de cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto.

Nesse mesmo prazo, é assegurada a inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente no plano de saúde, isento do cumprimento dos períodos de carência (art. 12, III, “b”, da Lei nº 9.656/98).

A conjugação dos citados dispositivos legais permite inferir que:

• até o 30º dia após o parto, a cobertura assistencial do recém-nascido decorre do vínculo contratual havido entre a operadora e a parturiente, beneficiária de plano de saúde que inclui atendimento de obstetrícia;

• a partir do 31º dia, a cobertura assistencial do recém-nascido pressupõe a sua inscrição como beneficiário no plano de saúde, momento em que se forma o vínculo contratual entre este e a operadora e se torna exigível o pagamento da contribuição correspondente.

À luz do contexto dos autos, portanto, a interpretação puramente literal do art. 12, III, “’a” e “b”, da Lei nº 9.656/98, autorizaria a operadora a negar a cobertura assistencial ao recém-nascido a partir do seu 31º dia de vida, como, de fato, o fez. Ocorre que a interpretação sistemática e teleológica conduz a uma outra conclusão.

Fundada na dignidade da pessoa humana e em homenagem aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da segurança jurídica, a jurisprudência do STJ firmou a orientação de que, “não obstante seja possível a resilição unilateral e imotivada do contrato de plano de saúde coletivo, deve ser resguardado o direito daqueles beneficiários que estejam internados ou em pleno tratamento médico” (REsp 1.818.495/SP, Terceira Turma, julgado em 08/10/2019, DJe 11/10/2019).

Logo, ainda que se admita a extinção do vínculo contratual e, por conseguinte, a cessação da cobertura pela operadora do plano de saúde, é sempre garantida a continuidade da assistência médica em favor de quem se encontra internado ou em tratamento médico indispensável a própria sobrevivência/incolumidade.

Então, se, de um lado, a lei exime a operadora da obrigação de custear o tratamento médico prescrito para o neonato, após o 30º dia do parto, se ele não foi inscrito como beneficiário do plano de saúde, impede, de outro lado, que se interrompa o tratamento ainda em curso, assegurando, pois, a cobertura assistencial até a sua alta hospitalar.

Nesse contexto, após o prazo de 30 (trinta) dias do nascimento, o neonato submetido a tratamento terapêutico e não inscrito no plano de saúde deve ser considerado usuário por equiparação. Em outras palavras, deve ser considerado como se inscrito fosse, ainda que provisoriamente, o que lhe acarreta não o ressarcimento de despesas conforme os valores de tabela da operadora, mas o recolhimento de quantias correspondentes a mensalidades de sua categoria, a exemplo também do que acontece aos beneficiários sob tratamento assistencial em planos extintos.

Em suma: