Imagine
a seguinte situação hipotética:
Regina, residente
em São Bernardo do Campo (SP), cliente do plano de saúde X, foi diagnosticada
com câncer.
Ao tentar fazer o
tratamento quimioterápico foi informada que o plano de saúde havia cancelado os
contratos de credenciamento com todos os hospitais da cidade. Em outras
palavras, não existiam mais hospitais credenciados ao plano em São Bernardo do
Campo (SP).
Regina procurou o
plano de saúde que orientou que ela se deslocasse à São Paulo (SP) para ali
realizar o tratamento. Foi a única alternativa dada pela operadora. Ocorre que
isso seria muito custoso e sacrificante para ela.
Diante desse
cenário, Regina ajuizou ação de
obrigação de fazer contra o plano de saúde pedindo para que ela fosse
autorizada a realizar o tratamento em um hospital não credenciado no seu
Município e que o plano de saúde fosse condenado a reembolsar integralmente os
custos que ela tivesse.
Após
tramitar nas instâncias ordinárias, o pedido de Regina foi aceito pelo STJ?
SIM.
A Resolução
Normativa nº 259/2011, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), prevê
que não for possível oferecer o serviço na rede credenciada, a operadora deverá
garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda
que por prestador não integrante da rede credenciada do plano de saúde, cujo
pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e
prestador). Confira:
Da
Ausência ou Inexistência de Prestador Credenciado no Município
Art.
4º Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que
ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área
geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá
garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.
§
1º O pagamento do serviço ou procedimento será realizado diretamente pela
operadora ao prestador não credenciado, mediante acordo entre as partes.
§
2º Na impossibilidade de acordo entre a operadora e o prestador não
credenciado, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o
prestador credenciado para o atendimento, independentemente de sua localização,
assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no
art. 3º.
§
3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e
emergência, sem necessidade de autorização prévia.
Assim, somente em
caso de inexistência de qualquer prestador no Município (credenciado, ou não),
é que será devido o atendimento em município limítrofe.
Logo, no caso
concreto, o plano de saúde X deveria ter oferecido custear a quimioterapia em
um hospital, não credenciado, de São Bernardo do Campo (SP). Se não existisse
nenhum hospital que oferecesse esse serviço na localidade, aí sim, é que a
orientação seria para procurar um Município limítrofe.
Ressalte-se, que,
nessas hipóteses, a operadora tem a obrigação, ainda, de custear o transporte
do beneficiário (ida e volta) e se, por qualquer motivo, descumprir a garantia
de atendimento, incidirá o disposto no art. 9º, que prevê reembolso integral:
Art.
9º Se o beneficiário for obrigado a pagar os custos do atendimento, na hipótese
de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, a operadora deverá
reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da
solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.
Parágrafo
único. Para os produtos que prevejam a disponibilidade de rede credenciada mais
a opção por acesso a livre escolha de prestadores e não ocorrendo as hipóteses
de que tratam os arts. 4º, 5º ou 6º, o reembolso será efetuado nos limites do
estabelecido contratualmente, caso o beneficiário opte por atendimento em
estabelecimentos de saúde não participantes da rede assistencial.
Seja em razão da
primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de
abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja
em virtude da não indicação, pela operadora, de prestador junto ao qual tenha
firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se
locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das
despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da
solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do art. 9º da RN n. 259/11
da ANS.
Em suma:
Plano de saúde tem o
dever de reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas por beneficiário
fora da rede credenciada na hipótese em que descumpre o dever de garantir o
atendimento no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede
assistencial.
STJ. 4ª Turma. REsp 1.842.475/SP,
Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Rel. para acórdão Min. Marco Buzzi, julgado em
27/9/2022 (Info 765).
DOD Plus – precedente que norteia
o STJ nesses casos:
Apenas em
situações excepcionais é que o plano de saúde será obrigado a reembolsar o
usuário por despesas realizadas fora da rede credenciada
O plano de saúde
somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com tratamento
ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como por
exemplo, em casos de:
• inexistência ou
insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e
• urgência ou
emergência do procedimento.
STJ. 2ª Seção. EAREsp
1459849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020 (Info 684).
