A cláusula de coparticipação em planos de saúde é abusiva?

Imagine a seguinte situação hipotética:

João é cliente de um plano de saúde. Segundo o contrato assinado, o plano de saúde arca com 80% dos tratamentos e o próprio consumidor tem que pagar os 20% restantes. Na linguagem dos planos, isso é chamado de coparticipação do usuário.

João precisou realizar um tratamento de quimioterapia e ajuizou ação pedindo que não tivesse que cumprir a cláusula da coparticipação. Alegou que ela seria abusiva, considerando que acarreta desvantagem exagerada do consumidor frente à operadora de plano de saúde, devendo ser considerada nula de pleno direito, com base no art. 51, IV do CDC:

A tese de João foi aceita pelo STJ? Esta previsão é abusiva? Em princípio, a cláusula que preveja a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares afronta direitos do consumidor e a legislação dos planos de saúde?

NÃO.

Regra: não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação.

Exceção: esta cláusula será abusiva em dois casos:

1) Se a coparticipação do usuário financiar integralmente o procedimento médico-hospitalar;

2) Se o percentual exigido do usuário representar, no caso concreto, uma restrição severa aos serviços médico-hospitalares.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços.

STJ. 3ª Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 (Info 586).

Espécies de planos de saúde

Os planos de saúde podem ser:

a) integrais (completos): quando é apenas exigida uma mensalidade fixa do contratante, mas quando este necessita de algum atendimento médico ou hospitalar, não terá que pagar mais nada;

b) coparticipativos: são aqueles em que o plano de saúde cobra uma mensalidade reduzida. No entanto, para o contratante utilizar algum serviço médico ou hospitalar, ele terá que pagar um percentual dos custos do procedimento e o plano arca com o restante.

Lei nº 9.656/98 permite planos coparticipativos

Os planos coparticipativos são permitidos pela Lei nº 9.656/98, que rege os planos de saúde. É o que se pode extrair da interpretação do art. 16, VIII da Lei:

Assim, o art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor.

Segundo o art. 3º, da Resolução n. 8/1998 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), franquia é o valor estabelecido no contrato de plano de saúde até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, e a coparticipação é a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora referente à realização de determinado procedimento, que se soma à mensalidade.

Logo, para o STJ, não há ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação. Ao contrário, existe até mesmo previsão expressa na Lei (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98).

Sistema de coparticipação reduz valor das mensalidades e estimula a prudência

A  adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do  risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário que, por sua vez, caso utilize determinada  cobertura,  arcará  com valor adicional apenas quanto a tal evento.

O sistema de coparticipação, além de proporcionar mensalidades mais módicas, é uma medida que inibe condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. Em outras palavras, tem por objetivo evitar a utilização "desnecessária" do plano.

Limites aos planos coparticipativos

É proibida a cláusula de coparticipação em dois casos:

1) quando preveja o financiamento integral do procedimento por parte do usuário;

2) quando representar fator restritor severo ao acesso aos serviços.

Tais limitações estão previstas no art. 2º, VII da Resolução nº 8/1998 do CONSU:

Não é possível atribuir ao usuário de plano de saúde, sob o disfarce da coparticipação, o custeio da maior parte das despesas médicas, impedindo-o de usufruir dos serviços de assistência à saúde contratados. Ex: seria abusiva a cláusula que previsse que o plano de saúde pagaria 20% do tratamento e o usuário os 80% restantes.

Plano coparticipativo e internação

No caso de internação, a Resolução do CONSU determina que é possível a cláusula de coparticipação, mas esta não poderá ser fixada em percentuais, devendo o contrato determinar valores prefixados a fim de não surpreender o contrante. Veja: