Imagine a seguinte situação
hipotética:
Maria é cliente de um plano de
saúde.
Vale ressaltar que seu contrato
oferece cobertura inclusive para tratamento obstétrico.
Maria ficou grávida e deu à luz a
Lucas.
Ocorre que o bebê apresentou
problema respiratório ao nascer.
Os pais tentaram que o plano de saúde
atendesse o recém-nascido, mas, como a autorização estava demorando muito para
ser dada, e considerando que ele corria risco de morte, eles decidiram
interná-lo pagando do próprio bolso o tratamento.
Felizmente, depois de 20 dias na
UTI neonatal, Lucas teve alta e pode ser levado para casa.
Maria ingressou, então, com ação
de indenização contra o plano de saúde cobrando todos os custos que teve com o
tratamento do filho.
O plano de saúde contestou a
demanda afirmando que o contrato previa a assistência de saúde apenas à Maria,
e não ao seu filho, o que deveria ser ainda objeto de aditamento do pacto.
A ação deverá ser julgada
procedente? O plano de saúde tinha o dever de prestar assistência ao filho
recém-nascido de Maria?
SIM.
Quando
o contrato de plano de saúde incluir atendimento obstétrico, a operadora tem o
dever de prestar assistência ao recém-nascido durante os primeiros trinta dias
após o parto (art. 12, III, "a", da Lei nº 9.656/98),
independentemente de a operadora ter autorizado a efetivação da cobertura, ter
ou não custeado o parto, tampouco de inscrição do neonato como dependente nos
trinta dias seguintes ao nascimento.
STJ. 4ª Turma. REsp 1.269.757-MG,
Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 3/5/2016 (Info 584).
O art. 12 da Lei nº 9.656/98 (Lei
dos Planos de Saúde) prevê diversas modalidades de planos de saúde,
estabelecendo os serviços que são incluídos.
No caso de ter sido contratado o
plano com atendimento obstétrico, esse serviço abrange também a cobertura
assistencial do recém-nascido nos 30 primeiros dias após o parto. Veja:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência
dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas
segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as
respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata
o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
(...)
III - quando incluir
atendimento obstétrico:
a) cobertura assistencial
ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente,
durante os primeiros trinta dias após o parto;
Vale ressaltar que, para ter
direito ao atendimento, não é necessário que o recém-nascido esteja incluído ou
seja cadastrado no plano. Esse é um direito que decorre do simples fato de ser
filho do cliente do plano.
Em suma, o plano de saúde deveria
ter autorizado o tratamento do recém-nascido sem impor dificuldades,
considerando que a Lei nº 9.656/98 garantia este direito.
É importante alertar, no entanto,
que, mesmo já recebendo o tratamento, o filho recém-nascido deverá ser inscrito
no plano de saúde no prazo de 30 dias para ter direito de se tornar dependente
do titular (pai ou mãe), sem a exigência de carência:
Art. 12. (...)
III - quando incluir
atendimento obstétrico:
b) inscrição assegurada ao
recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do
cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo
máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção;
