Imagine a seguinte situação
adaptada:
Pedro,
que tinha um plano de saúde da Unimed® de Belo Horizonte, foi diagnosticado com
câncer na língua.
O médico oncologista prescreveu
um tratamento consistente em quimioterapia utilizando três drogas diferentes (carboplatina,
docetaxel e capecitabina).
Ainda de acordo com o médico, esse
é o único tratamento indicado para a cura ou controle eficaz dessa espécie de câncer,
sendo realizado no Centro de Oncologia do Hospital Sírio-Libanês em SP.
O plano de saúde recusou-se a
custear o tratamento alegando que ele ainda é experimental.
Vale ressaltar que uma das cláusulas
do contrato de plano de saúde exclui expressamente a cobertura do plano em caso
de tratamentos experimentais.
Tratamento experimental
Tratamento experimental é aquele
que emprega fármacos, vacinas, testes, aparelhos ou técnicas que ainda estão
sendo objeto de pesquisas, ou que utiliza medicamentos não registrados no país,
bem como aquele considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina, ou
o tratamento a base de medicamentos com indicações que não constem da bula registrada
na ANVISA (Resolução Normativa RN 167/207 ANS).
Ação cominatória
O paciente ajuizou ação cominatória
com pedido de tutela antecipada contra o plano de saúde requerendo que ele seja
condenado a custear o tratamento.
Contestação
O plano de saúde apresentou
contestação, na qual alega que o contrato possui uma cláusula expressa que
exclui a cobertura em caso de tratamento experimental e que tal previsão
contratual está de acordo com o art. 10, I, da Lei n.° 9.656/98:
Art. 10. É instituído o
plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial
médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos,
realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de
terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das
doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde,
respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
I - tratamento clínico ou cirúrgico
experimental;
O STJ
concordou com o pedido do paciente? O plano de saúde deverá custear o tratamento?
SIM. A
seguradora ou operadora de plano de saúde deve custear tratamento experimental
existente no País, em instituição de reputação científica reconhecida, de
doença listada na CID-OMS, desde que haja indicação médica para tanto, e os
médicos que acompanhem o quadro clínico do paciente atestem a ineficácia ou a
insuficiência dos tratamentos indicados convencionalmente para a cura ou
controle eficaz da doença.
STJ. 4ª Turma.
REsp 1.279.241-SP, Rel. Min. Raul Araújo,
julgado em 16/9/2014 (Info 551).
Realmente, o art. 10, I, da Lei n.° 9.656/98 permite que o
plano de saúde deixe de custear tratamentos experimentais. No entanto, segundo
decidiu o STJ, esse dispositivo não pode ser interpretado de forma absoluta ou
literal, devendo ser lido em conjunto com o art. 12 da mesma Lei.
A interpretação correta do art.
10, I, da Lei n.°
9.656/98, portanto, deve ser a seguinte:
• Se houver tratamento convencional que seja eficaz para ser aplicado
ao paciente:
Nesse caso, as operadoras de planos
de saúde não podem ser obrigadas a custear tratamentos experimentais. Assim,
havendo tratamento convencional, com perspectiva de resposta satisfatória, não
pode o paciente, à custa do plano de saúde, optar por tratamento experimental,
por considerá-lo mais eficiente ou menos agressivo, pois lhe é disponibilizado
tratamento útil, suficiente para atender o mínimo garantido pela Lei.
• Se não houver, dentro do protocolo médico, tratamento convencional para
a cura ou controle eficaz da doença:
Nesse caso, pode-se prescrever
para o paciente um tratamento de natureza experimental, desde que ele exista no
Brasil e seja realizado por instituição de reputação científica reconhecida,
devendo o a operadora de plano de saúde custear o tratamento.
Assim, a restrição contida no
art. 10, I, da Lei n.°
9.656/98 somente deve ter aplicação nas hipóteses em que os tratamentos
convencionais mínimos garantidos pelo art. 12 da mesma Lei são de fato úteis e
eficazes para o contratante segurado. Em situações em que os tratamentos
convencionais se mostram ineficientes, deve a operadora se responsabilizar pelo
tratamento experimental, desde que haja indicação médica e seja realizado em
instituição de saúde reconhecida, isto é, cientificamente bem reputada.
Vale ressaltar que o STJ não declarou
inconstitucional o art. 10, I, da Lei n.°
9.656/98, mas apenas fez uma interpretação sistêmica dele em conjunto com o
art. 12 da mesma Lei.
Obs: importante esclarecer que este
precedente é apenas de uma Turma do STJ e que o julgamento foi por maioria. Além
disso, mesmo entre os Ministros que votaram a favor do paciente houve divergência
quanto à fundamentação, tendo um dos Ministros entendido que o tratamento não
era experimental. Dessa forma, fica o alerta de que não se trata ainda de um
tema pacífico, mas consiste, certamente, em um alento para as pessoas que
precisam de tratamentos experimentais como única chance de cura.
